ESPEN指南：IBD患者的臨床營養（五）
今天介紹活動期IBD的人工營養……
✔ 問題十五 IBD患者營養支持治療（ONS、EN、PN）的指征
✔ 問題十六 活動期CD患者能否從營養治療（EN、PN）中獲益
✔ 問題十七 IBD患者有EN指征時，需要什麼特殊的技術步驟
✔ 問題十八 特殊配方有什麼優勢（比如聚合物與低聚物，
- 編者按
活動期IBD的人工營養
問15：IBD患者營養支持治療（ONS、EN、PN）的指征？
推薦15A：口服營養補充（ONS）是IBD患者營養干預的第一步，但通常作為正常飲食外的小部分補充。
推薦等級：0—強共識（92%贊同）
推薦15B：當經口飲食不能達到目標量時，應該考慮管飼治療。使用標準配方或流食的腸內餵養應優於腸外營養，除非腸內餵養完全不耐受。
推薦等級：A—強共識（100%贊同）
推薦15C：腸外營養（PN）指征：（i）經口或管飼餵養不能達到目標量如胃腸道功能障礙或短腸的CD患者，（ii）存在腸梗阻並且在遠端無法安置餵養管或者安置失敗，（iii）其他併發症存在，如吻合口瘺或高流量小腸瘺。
推薦等級：B—強共識（96%贊同）
人工營養的途徑取決於多個方面，包括患者攝食能力、胃腸道吸收功能、患者營養狀況和治療目標（支援護理、治療營養不良、誘導緩解、維持緩解），
口服營養補充（ONS）是IBD患者營養治療的第一步，作為正常飲食外的小量支持療法。對成人來說，在正常飲食基礎上，ONS額外補充600kcal/d。使用標準配方或流質進行腸內營養優於腸外營養，除非存在EN禁忌。若經口飲食不能，應考慮進行鼻胃管或鼻腸管進行腸內餵養。
當患者胃腸道功能存在但無法吞咽時，
存在腸梗阻並且在遠端無法安置餵養管或者安置失敗時使用PN。短腸患者存在嚴重的營養素吸收障礙和/或水和電解質丟失時需要使用PN。手術患者出現上述症狀時也需要使用PN，患者出現EN不耐受或者EN途徑不能夠維持營養狀況時需要PN補充。需要PN的大多是那些存在併發症的患者。
問16：活動期CD患者能否從營養治療（EN、PN）中獲益？
推薦16：對於兒童和青少年CD患者，單一腸內營養（EEN）是有效的，被推薦為誘導急性活動期緩解的一線治療。
推薦等級：B—強共識（92%贊同）
不少被視為低品質的臨床研究結果卻有力的支持營養治療誘導緩解有效，且緩解率高於安慰劑反應。因此，推薦所有活動期CD患者考慮單一腸內營養（EEN）治療，並且可作為替代激素治療高風險者的第一選擇。先前Meta分析顯示激素誘導緩解的效果比EEN好，
兒童患者推薦使用EEN，因為有資料證明PEN的效果不如EEN。
來自成人的資料較薄弱，大多主張使用激素（或生物製劑）作為一線治療方法，除非完全不合適。然而，病人或者疾病特點也促成治療方法的確定，某些急性CD患者選擇EN作為一線治療方法。
腸內營養是優選， 因為CD患者應用PN未見更多益處。PN適用于改善手術患者營養狀況，以及其他營養支持途徑無法實施的時候。
問17：IBD患者有EN指征時，需要什麼特殊的技術步驟？
推薦17A：IBD患者管飼時，應用經鼻餵養管或經皮穿刺途徑。
推薦等級：B—強共識（96%贊同）
推薦17B：CD病人管飼時應使用腸內營養輸注泵。
推薦等級：B—強共識（92%贊同）
通過鼻胃管或者經皮內鏡下胃造瘺（PEG）餵養是安全的，應用腸內營養輸注泵持續性緩慢增加至目標量，其併發症發生率低於推注餵養。EN最常見的併發症是導管相關併發症，其次是代謝性併發症和感染性併發症，但這些和其他慢性疾病導致的併發症並無明顯不同。
除了在急性加重期和術前，UC患者很少需要人工營養支援。急性結腸炎時，EN是合適的營養治療方法，且與PN相比，它的併發症更少。通過靜脈途徑營養使腸道休息時並不能改變疾病狀態，但儘管如此，UC患者使用PN也沒有特定的禁忌。
CD患者營養支持更常見。CD患者更易出現特定的營養素缺乏，應該監測營養素是否缺乏（每年）和糾正，補充鐵（口服或靜脈）和靜脈補充維生素B12 最常見。
和其他疾病相比，CD患者使用PN沒有特殊的禁忌，根據營養支援的時間選擇中心靜脈途徑或者周圍靜脈途徑。沒有足夠證據證明CD患者PN配方中需使用特殊底物，但是PN配方必須根據個體需要進行調整，反映個體吸收不良、腸道丟失的程度，並影響PN配方中能量和氨基酸，對水、電解質和礦物質的差異。每一個PN療程（往往夜間）應根據進程（每週的次數）調整，尤其是HPN時，應作為補充性的營養支持，非單一營養，隨著身體恢復可逐漸減少。IBD患者使用PN時常見的併發症是感染（導管敗血症），代謝性的和機械性的。短腸患者應特別注意補充電解質（尤其是鈉和鎂）。同樣的這些症狀和預防措施與其他慢性疾病導致的併發症並無明顯不同。
問18:特殊配方有什麼優勢（比如聚合物與低聚物，脂肪含量，營養品）？
推薦18A：標準EN（聚合物、中等脂肪含量、無特殊添加）可以作為活動期IBD患者基本的、支持性的營養治療。
推薦等級：0——強共識（96%）
推薦18B：IBD患者應用 EN 或者 PN 時不推薦使用特殊配方或添加特殊物質（如：穀氨醯胺、n-3脂肪酸）。
推薦等級：B——強共識（96%）
許多研究已經比較了不同類型的EN配方（要素、半要素、低聚或多聚配方）對於活動期CD的作用。一項Cochrane 薈萃分析了10項研究，結果顯示，要素（n= 188）、非要素配方（半要素 或多聚配方，n=146）沒有顯著的統計學差異。蛋白質成分對EN的治療效果似乎沒有影響。現有的證據不充分、不能夠對EN配方進行推薦，因此進行營養支持時推薦使用標準配方。
比較EN從一種到另一種配方對活動期CD的影響，發現差別不顯著，但是低脂配方的優勢略見顯露，一些IBD中心考慮應用低脂配方。
沒有可靠的資料支援生長因數、降低乳化、或低聚物配方代替標準配方，但同樣也沒有證據證明這些特殊配方比標準配方遜色。
沒有足夠資料說明CD患者進行PN時需要添加特殊物質。PN配方必須根據患者需要調整。吸收不良、腸道丟失的程度，影響PN配方中能量和氨基酸，尤其是水、電解質和礦物質。實施PN，尤其是HPN時，應作為補充性的營養支持，隨著身體恢復可逐漸減少。IBD患者使用PN時常見的併發症是感染性併發症，代謝性併發症和感染性併發症[164]。短腸患者應特別注意補充電解質（尤其是鈉和鎂）。同樣的這些症狀和預防措施與其他慢性疾病導致的併發症並無明顯不同。
（本文僅作為學術交流）
編輯及整理：夏璐
譯者介紹
施詠梅， 副主任醫師，現任上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院臨床營養科科副主任（主持工作），中華醫學會腸外腸內營養學分會青年委員、胃腸病與營養協作組委員，中國醫師協會營養醫師專業委員會委員，吳階平醫學基金會中國炎症性腸病聯盟營養治療專業委員會副主任委員，上海營養學會理事。美國Tufts、Cleveland Clinic短期訪問學者。擅長腫瘤、炎症性腸病、腎臟病、糖尿病等疾病的營養支持與醫學營養治療。
而且，大多數資料來源於輕中度疾病活動期患者。兒童患者推薦使用EEN，因為有資料證明PEN的效果不如EEN。
來自成人的資料較薄弱，大多主張使用激素（或生物製劑）作為一線治療方法，除非完全不合適。然而，病人或者疾病特點也促成治療方法的確定，某些急性CD患者選擇EN作為一線治療方法。
腸內營養是優選， 因為CD患者應用PN未見更多益處。PN適用于改善手術患者營養狀況，以及其他營養支持途徑無法實施的時候。
問17：IBD患者有EN指征時，需要什麼特殊的技術步驟？
推薦17A：IBD患者管飼時，應用經鼻餵養管或經皮穿刺途徑。
推薦等級：B—強共識（96%贊同）
推薦17B：CD病人管飼時應使用腸內營養輸注泵。
推薦等級：B—強共識（92%贊同）
通過鼻胃管或者經皮內鏡下胃造瘺（PEG）餵養是安全的，應用腸內營養輸注泵持續性緩慢增加至目標量，其併發症發生率低於推注餵養。EN最常見的併發症是導管相關併發症，其次是代謝性併發症和感染性併發症，但這些和其他慢性疾病導致的併發症並無明顯不同。
除了在急性加重期和術前，UC患者很少需要人工營養支援。急性結腸炎時，EN是合適的營養治療方法，且與PN相比，它的併發症更少。通過靜脈途徑營養使腸道休息時並不能改變疾病狀態，但儘管如此，UC患者使用PN也沒有特定的禁忌。
CD患者營養支持更常見。CD患者更易出現特定的營養素缺乏，應該監測營養素是否缺乏（每年）和糾正，補充鐵（口服或靜脈）和靜脈補充維生素B12 最常見。
和其他疾病相比，CD患者使用PN沒有特殊的禁忌，根據營養支援的時間選擇中心靜脈途徑或者周圍靜脈途徑。沒有足夠證據證明CD患者PN配方中需使用特殊底物，但是PN配方必須根據個體需要進行調整，反映個體吸收不良、腸道丟失的程度，並影響PN配方中能量和氨基酸，對水、電解質和礦物質的差異。每一個PN療程（往往夜間）應根據進程（每週的次數）調整，尤其是HPN時，應作為補充性的營養支持，非單一營養，隨著身體恢復可逐漸減少。IBD患者使用PN時常見的併發症是感染（導管敗血症），代謝性的和機械性的。短腸患者應特別注意補充電解質（尤其是鈉和鎂）。同樣的這些症狀和預防措施與其他慢性疾病導致的併發症並無明顯不同。
問18:特殊配方有什麼優勢（比如聚合物與低聚物，脂肪含量，營養品）？
推薦18A：標準EN（聚合物、中等脂肪含量、無特殊添加）可以作為活動期IBD患者基本的、支持性的營養治療。
推薦等級：0——強共識（96%）
推薦18B：IBD患者應用 EN 或者 PN 時不推薦使用特殊配方或添加特殊物質（如：穀氨醯胺、n-3脂肪酸）。
推薦等級：B——強共識（96%）
許多研究已經比較了不同類型的EN配方（要素、半要素、低聚或多聚配方）對於活動期CD的作用。一項Cochrane 薈萃分析了10項研究，結果顯示，要素（n= 188）、非要素配方（半要素 或多聚配方，n=146）沒有顯著的統計學差異。蛋白質成分對EN的治療效果似乎沒有影響。現有的證據不充分、不能夠對EN配方進行推薦，因此進行營養支持時推薦使用標準配方。
比較EN從一種到另一種配方對活動期CD的影響，發現差別不顯著，但是低脂配方的優勢略見顯露，一些IBD中心考慮應用低脂配方。
沒有可靠的資料支援生長因數、降低乳化、或低聚物配方代替標準配方，但同樣也沒有證據證明這些特殊配方比標準配方遜色。
沒有足夠資料說明CD患者進行PN時需要添加特殊物質。PN配方必須根據患者需要調整。吸收不良、腸道丟失的程度，影響PN配方中能量和氨基酸，尤其是水、電解質和礦物質。實施PN，尤其是HPN時，應作為補充性的營養支持，隨著身體恢復可逐漸減少。IBD患者使用PN時常見的併發症是感染性併發症，代謝性併發症和感染性併發症[164]。短腸患者應特別注意補充電解質（尤其是鈉和鎂）。同樣的這些症狀和預防措施與其他慢性疾病導致的併發症並無明顯不同。
（本文僅作為學術交流）
編輯及整理：夏璐
譯者介紹
施詠梅， 副主任醫師，現任上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院臨床營養科科副主任（主持工作），中華醫學會腸外腸內營養學分會青年委員、胃腸病與營養協作組委員，中國醫師協會營養醫師專業委員會委員，吳階平醫學基金會中國炎症性腸病聯盟營養治療專業委員會副主任委員，上海營養學會理事。美國Tufts、Cleveland Clinic短期訪問學者。擅長腫瘤、炎症性腸病、腎臟病、糖尿病等疾病的營養支持與醫學營養治療。