助陽氣之升浮，解郁滯之陰火——升陽散火湯淺識
（一）
升陽散火湯，治療內傷發熱名方，為李東垣“深達‘火鬱發之’之義”（《醫方論》）的傑作，是中醫治法中“升陽散火”一法的代表方劑。但令筆者詫異的是，古今歷代醫家善用此方者極少，
升陽散火湯出自李東垣的《內外傷辨惑論》，原文：“升陽散火湯，治男子婦人四肢發困熱，肌熱，筋骨間熱，表熱如火，燎於肌膚，捫之烙手。夫四肢屬脾，脾者土也，熱伏地中，此病多因血虛而得之。又有胃虛過食冷物，郁遏陽氣於脾土之中，並宜服之。”
方藥組成：“升麻、葛根、獨活、羌活、白芍藥、人參（以上各五錢），
此方也載於《脾胃論》中。在《蘭室秘藏》和《東垣試效方》兩書中更名為柴胡升麻湯。四書中對於主治病症的文字表述稍有出入，藥物次序有所不同。
（二）
本方主治“鬱火”，在這一點上歷代醫家的認識似無歧義。但火如何鬱？郁火由何而得？則眾說不一。
張景岳在《景岳全書·古方八陣》中指出：“東垣升陽散火湯，治胃虛血虛，因寒邪郁遏陽氣，以至肌表俱熱如火，捫之烙手。此火鬱發之之劑也。”認為郁火因於“寒邪郁遏陽氣”。
張秉成在《成方便讀》中指出：“此方治外來之火，
費伯雄在《醫方論》中直言“鬱結之火”，而不言何由而鬱。
李疇人在《醫方概要》中指出：“火鬱多在肝膽之經，以木盛能生火，而二經夾相火……”又將鬱火置於肝膽之經。
從李東垣原文分析，本證之成因於“血虛”、“熱伏地中”、“郁遏陽氣於脾土之中”，因於內傷而非外感，因於內虛而非邪實。況從方名分析，“升陽”在前，“散火”在後，
《內外傷辨惑論·卷中》共由四部分內容組成，分別是“飲食勞倦論”、“暑傷胃氣論”、“肺之脾胃虛方”和“腎之脾胃虛方”，是李東垣根據《內經》“藏氣法時”理論按春升、夏浮、秋降、冬沉依次寫作而成。
升陽散火湯見於“暑傷胃氣論”這部分內容中。也就是說，也許李東垣制方本意為通過升陽散火以糾正體內氣機該浮不浮的狀態。
那麼，體內為什麼會出現氣機該浮不浮呢？根據原文，我們可以找出成因有二：一是因“血虛”致“熱伏地中”；二是因“胃虛過食冷物”致“郁遏陽氣於脾土之中”。
成因之二較易理解，在脾胃氣虛的基礎上過食冷物，影響氣機升浮，致陽氣鬱滯而化為陰火。而成因之一較難理解，“血虛”何以會引起“熱伏地中”呢？難道血虛引起虛火內生轉而被鬱？從所用方藥組成來看，這種理解顯然是不正確的。
考李東垣在書中多處提到“血虛”，李東垣筆下的“血虛”是在內傷的基礎上胃氣（脾胃之氣）虛所導致的，是“中焦受氣取汁”不足的結果。也就是說，所謂的“血虛”是以氣虛為前提和以氣虛為主要表現的，如此理解即符合李東垣的用藥“血虛以人參補之”。這樣，我們就能理解“血虛”致“熱伏地中”仍然是由於氣虛無力升浮而致陽氣郁滯化為陰火。
通過上述分析，我們可以這樣認為：升陽散火湯所治之火是由於脾胃氣虛，無力升浮（或者在此基礎上過食冷物，進一步損傷和抑遏陽氣），致陽氣郁滯於脾胃所化之陰火。
（三）
方中選用升麻、葛根、柴胡、羌活、獨活、防風，此六味俱屬“味之薄者，陰中之陽”之“風升生”類藥物，以助陽氣之升浮，以解陽氣之鬱滯。正如《醫方集解》中所寫，“此皆味薄氣輕，上行之藥，所以升舉其陽，使三焦暢遂，而火邪皆散矣。”
同時佐用人參、炙甘草，甘溫補脾胃元氣，針對氣虛無力升浮而設。佐用生甘草瀉已成之陰火。至於白芍藥，《湯液本草》中說：“氣微寒，味酸而苦。氣薄味厚，陰也，降也。”“能停諸濕而益津液”，“補中焦之藥”，對諸風藥之升浮有佐治之功，對人參補血虛有佐助之用。
（四）
李東垣治療脾胃內傷諸病總的治法為“補其中，升其陽，甘寒以瀉其陰火”（《內外傷辨惑論》）。從組方所體現的治法來看，本方與補中益氣湯方主要區別在於本方是以升陽為主，補中、瀉陰火為佐。補中益氣湯是以補中為主，升陽、瀉陰火為佐。
從病機分析，本方證主要矛盾在於陽氣鬱滯而不得升浮外達，補中益氣湯方證主要矛盾在於脾胃氣虛下流而不得升浮。
從病症表現看，本方證症狀主要表現在四肢和肌表，而補中益氣湯方證症狀表現於周身表裡。
（五）
讀《謝映廬醫案》，見一案將本方用於治療外感表證：
“張懷久乃郎，年方及冠，遍身忽發瘡疹，形如麻粒。詢諸瘍科，內以涼血托裡之劑，外以藥湯沐浴，其瘡盡伏，以致濕熱內攻，惡寒發熱，頭痛身疼（此表邪確據）。
延醫又誤為瘧症，投以清脾飲服之（此誤認為半表半裡），以致寒不成寒，熱不成熱，人事昏惑，絕粒不進，乃叩于餘。
脈頗浮數，問之不應，捫之身熱，視之唇舌俱淡。此風熱內蘊，抑遏於中，若不外達，勢必內攻臟腑，機竅盡閉而斃。當與升陽之藥，提出肌表。
與升陽散火湯二劑，遍身發熱，躁擾不安。其家驚惶，促餘再視。其身雖熱，而問之能答，則神識將清，且粥飲亦進，則胃氣有權，餘曰：吉也。
夫躁擾不安者，正邪氣外達之征，明日毒氣外出，則內可安。更與辛涼解表之法，以人參敗毒散二劑，果然瘡疹盡皆發出，形如綠豆粒。再與前法，瘡皆灌膿結痂而安，仍與清散藥而健。”
外感與內傷有別，但用“升陽之藥，提出肌表”之理一致。醫者貴在明理而非守方。
本文摘自《讀方思考與用方體會》，中國中醫藥出版社出版。考李東垣在書中多處提到“血虛”，李東垣筆下的“血虛”是在內傷的基礎上胃氣（脾胃之氣）虛所導致的，是“中焦受氣取汁”不足的結果。也就是說，所謂的“血虛”是以氣虛為前提和以氣虛為主要表現的，如此理解即符合李東垣的用藥“血虛以人參補之”。這樣，我們就能理解“血虛”致“熱伏地中”仍然是由於氣虛無力升浮而致陽氣郁滯化為陰火。
通過上述分析，我們可以這樣認為：升陽散火湯所治之火是由於脾胃氣虛，無力升浮（或者在此基礎上過食冷物，進一步損傷和抑遏陽氣），致陽氣郁滯於脾胃所化之陰火。
（三）
方中選用升麻、葛根、柴胡、羌活、獨活、防風，此六味俱屬“味之薄者，陰中之陽”之“風升生”類藥物，以助陽氣之升浮，以解陽氣之鬱滯。正如《醫方集解》中所寫，“此皆味薄氣輕，上行之藥，所以升舉其陽，使三焦暢遂，而火邪皆散矣。”
同時佐用人參、炙甘草，甘溫補脾胃元氣，針對氣虛無力升浮而設。佐用生甘草瀉已成之陰火。至於白芍藥，《湯液本草》中說：“氣微寒，味酸而苦。氣薄味厚，陰也，降也。”“能停諸濕而益津液”，“補中焦之藥”，對諸風藥之升浮有佐治之功，對人參補血虛有佐助之用。
（四）
李東垣治療脾胃內傷諸病總的治法為“補其中，升其陽，甘寒以瀉其陰火”（《內外傷辨惑論》）。從組方所體現的治法來看，本方與補中益氣湯方主要區別在於本方是以升陽為主，補中、瀉陰火為佐。補中益氣湯是以補中為主，升陽、瀉陰火為佐。
從病機分析，本方證主要矛盾在於陽氣鬱滯而不得升浮外達，補中益氣湯方證主要矛盾在於脾胃氣虛下流而不得升浮。
從病症表現看，本方證症狀主要表現在四肢和肌表，而補中益氣湯方證症狀表現於周身表裡。
（五）
讀《謝映廬醫案》，見一案將本方用於治療外感表證：
“張懷久乃郎，年方及冠，遍身忽發瘡疹，形如麻粒。詢諸瘍科，內以涼血托裡之劑，外以藥湯沐浴，其瘡盡伏，以致濕熱內攻，惡寒發熱，頭痛身疼（此表邪確據）。
延醫又誤為瘧症，投以清脾飲服之（此誤認為半表半裡），以致寒不成寒，熱不成熱，人事昏惑，絕粒不進，乃叩于餘。
脈頗浮數，問之不應，捫之身熱，視之唇舌俱淡。此風熱內蘊，抑遏於中，若不外達，勢必內攻臟腑，機竅盡閉而斃。當與升陽之藥，提出肌表。
與升陽散火湯二劑，遍身發熱，躁擾不安。其家驚惶，促餘再視。其身雖熱，而問之能答，則神識將清，且粥飲亦進，則胃氣有權，餘曰：吉也。
夫躁擾不安者，正邪氣外達之征，明日毒氣外出，則內可安。更與辛涼解表之法，以人參敗毒散二劑，果然瘡疹盡皆發出，形如綠豆粒。再與前法，瘡皆灌膿結痂而安，仍與清散藥而健。”
外感與內傷有別，但用“升陽之藥，提出肌表”之理一致。醫者貴在明理而非守方。
本文摘自《讀方思考與用方體會》，中國中醫藥出版社出版。