【病史資料】
患者， 男性， 61歲
身高157釐米， 體重55公斤， BMI：22
【主訴】
突發左側肢體無力5小時。
【病史】
患者突發左側肢體無力5小時， 無糖尿病史、無高血壓、無抽煙、藥物接觸史， 偶少量飲酒史， 發病前1天未飲酒， 無骨科相關疾病， 無其他心臟相關疾病；無家族史。
【體格檢查】
意識狀態：清醒
語言功能：正常
感覺檢查：正常
運動檢查：左側肢體肌力IV-級， 右側肢體肌力V級
神經反射檢查：正常
病理反射：無
【實驗室檢驗】
血糖：5.05mmol/L， 糖化血紅蛋白：6%
血脂：LDL4.33mmol/L， TC6.53mmol/L， TG0.80mmol/L， HDL1.54mmol/L，
血壓：142/94mmHg，
神經傳導檢測結果：正常
心電圖：正常；
心臟彩超：主動脈瓣少量反流， 左室舒張功能降低；
上腹部B超：膽囊結石，
【影像學檢查】
頭頸部CTA：頭顱CT平掃未見明顯異常， 右側大腦前動脈A1段細小， 雙側頸動脈及椎基底動脈明顯迂曲。
冠脈CTA：無明確異常。
頭顱MR：右側基底節區、枕葉異常信號， 考慮急性缺血性腦梗塞， 雙側額葉少許缺血灶。
【診斷流程】
1.定位：患者清晨發病， 主要為左側肢體無力， 起病初期患者左側肢體肌力估測II級， 入院時左側肢體肌力較發病時明顯好轉， 無眩暈及噁心嘔吐， 無耳鳴及聽力下降， 無肢體抽搐， 無意識喪失， 大小便無異常。 查體：神志清楚， 言語清晰， 認知功能粗測無異常， 左側肢體肌力IV-， 右側肢體肌力V級， 其餘神經系統查體無明確陽性體征。 故神經系統定位於右側大腦半球。
2.定性：根據患者病史情況以及病程，
【初步診斷】
腦梗塞（右側大腦半球）
【治療】
1、改善神經功能：曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液（10ml/日， 靜脈輸注）
2、改善微循環：前列地爾注射液 （10ug/日， 靜脈輸注）
3、抗血小板凝集（阿司匹林腸溶片 100mg口服， 1/日， 硫酸氫氯吡格雷片 75mg口服， 1/日）， 控制血脂（阿托伐他汀鈣片 10mg口服， 1/日）
4、使用活血化瘀藥物：血塞通（400mg靜脈輸注， 1/日）
【最終診斷】
腦梗塞（右側基底節區， 枕葉）
高膽固醇血症
膽囊結石
左腎結石
【預後】
患者左側肢體肌力改善， 出院時左側肢體肌力V-級， 日常生活自理無受限。
【小結與思考】
患者以小血管梗塞為主， 大血管粥樣硬化不明顯， 血管危險因素也僅為年齡以及血脂水準升高， 患者發病時症狀較重， 此後自行好轉， 入院時肌力已明顯恢復， 入院時間為5小時， 未給予靜脈溶栓治療， 患者預後良好， 患者未行長程動態心電圖檢查， 無法明確陣發性房顫等危險因素， 難以界定患者病因。