作者丨何金山
來源丨醫學界心血管頻道
圖1：2017ESC STEMI指南
圖2：2017版指南和2012版的區別及部分新的推薦
01
STEMI需在90分鐘內進行PCI的概念已深入人心， 但何時開始計時是個問題， 從出現症狀開始計時？從救護車到達現場計時？還是從患者到達醫院開始計時？在上述的各個情形， 都是患者以胸悶、胸痛等症狀為導向的就診過程， 未明確急性心肌梗死的診斷， 更不用說STEMI， 從而並未開啟STEMI診治的綠色通道， 要求90分鐘內行PCI顯然是不合理的。
新版指南明確規定了90分鐘的起點為心電圖確診了STEMI， 在此後的90分鐘內為患者進行再血管化治療。
02
新版指南剔除了“門球時間”這一模糊的術語， 並將首次醫療接觸（FMC， first medical contact）定義為醫生、護理人員首次對患者進行心電圖檢查和解讀的時間點。
和以往的患者就診即開始計時， 發生FMC後開始計時， 顯然和90分鐘起點的新定義更加吻合。 同時當前STEMI院前急救也在廣泛開展， 所以“門”的定義愈發模糊， 難以統一。
03
新版指南推薦， 從診斷STEMI到接受溶栓治療的最大延遲為10分鐘， 相比2012版指南的30分鐘明顯縮短， 工作在臨床一線的筆者表示， 指南指南， 越指越難！
04
新版指南推薦除了對梗死相關動脈進行關於， 直接或在出院前對非梗死動脈進行干預以達到完全再血管化治療。 2012版指南推薦不完全再血管化治療， 只干預梗死相關動脈。
05
新版指南推薦藥物塗層支架（DES）優於金屬裸支架（BMS）， 橈動脈入路優於股動脈入路。 除特殊病例外， 新版指南不推薦常規血栓抽吸治療。
06
在抗凝治療方面， 新版指南推薦部分出血風險低、栓塞風險高的患者雙聯抗血小板治療時間可長於12小時；新版指南對比伐盧定的推薦等級由I降為IIa， 對依諾肝素等推薦等級由IIb升為IIa。 對部分未服用P2Y12受體抑制劑的患者， 新版指南提出可應用坎格瑞洛。
對於高膽固醇血症最大劑量他汀仍不能達標的患者， 推薦加用其他降脂藥物， 畢竟， 達標才是硬道理， 但需密切監測藥物副作用。
07
新版指南對溶栓治療替奈普酶（TNK-tPA）的劑量重新推薦：≥75歲的患者劑量減半， 而不是2012版的所有患者均一劑量。
08
新版指南推薦， 患者新發左束支和右束支， 臨床症狀符合急性心肌梗死表現， 也有啟動緊急血管造影的指證。
09
新版指南推薦STEMI患者早期出院（48-72h）， 2012版指南推薦為72h；新版指南推薦考慮應用複方製劑增加患者的依從性；新版指南推薦起始吸氧的標準由SaO2<95%降為90%， 但吸氧治療仍為I類推薦。
10
新版指南利用單獨的章節介紹了非冠脈阻塞性冠脈病變（MINOCA）， 這類患者占到擬診為STEMI患者的14%左右， 基礎病因各異， 需要和STEMI不同的個體化治療。