編者按：類風濕關節炎（RA）患者的心血管損害通常不表現出相應的臨床症狀， 其心血管疾病（CVD）及其致殘和死亡風險顯著增加。 如何早期診斷RA患者併發的CVD？《國際迴圈》特邀美國北卡羅來納大學醫學院Beth Jonas教授談一下RA患者心血管病的心臟磁共振成像（CMR）診斷要點和分析技巧。
美國北卡羅來納大學醫學院 Beth Jonas教授
RA患者的預期壽命比健康人群短10年左右， 心血管疾病（CVD）（包括冠狀動脈疾病， 瓣膜性心臟病， 心力衰竭和肺動脈高壓）的風險顯著高於無RA患者， 且其致殘和死亡風險亦增加。 心血管疾病是其死亡的主要原因， 且死亡率與CVD嚴重程度相關。
RA心血管損害的臨床特徵
臨床上大多數RA患者的心血管損害沒有症狀， 僅在長期的臨床前期後出現心功能不全， 除非進行徹底的心血管檢查， 否則難以早期識別心血管異常。 然而， 目前仍沒有檢查手段可用於指導無CVD跡象或症狀的RA患者的CVD評估，
雖然， 我們可使用多種成像技術來評估RA患者的心血管情況， 但由於患者通常無症狀且具有複雜的心血管病理生理學改變， 因此早期診斷往往需要依靠可識別更細微改變的成像技術。 這就是CMR的優勢， 許多風濕病學專家建議使用CMR技術來早期診斷RA患者的心血管疾病。
RA心血管損害的病理生理機制
RA患者心血管損害的病理生理機制是多方面的， 包括心肌周圍炎， 冠狀動脈微血管和大血管的病變和心臟瓣膜病變。 因為這些伴有或不伴有冠狀動脈疾病的患者均屬於發生心力衰竭的高風險人群， 因此， 心臟科醫生和風濕病學醫生應緊密合作。
CMR是評估RA心血管狀態的理想選擇
CMR是理想的成像技術， 因為它可以在非常早期的臨床前階段顯示組織特性以及檢測心血管結構和功能的異常。 例如， 最近發表的芬蘭研究發現， 沒有臨床心臟疾患跡象的活動期RA患者具有許多心血管異常， 包括心肌T1弛豫時間的延長， 暗示著彌漫性炎症或纖維化；晚期釓強化， 說明局部心肌瘢痕和炎症；以及左心室縮舒功能的受損。
此外， 腺苷負荷CMR可用於早期檢測心臟灌注缺損。 當確定存在心肌灌注不足， 需要鼓勵患者完善進一步的評估並接受治療。 然而， 通過CMR成像診斷的早期心血管異常是否可增加成功救治的機會及改善患者預後方面仍有待證實。
CMR評估RA心臟損傷的技術和技巧
目前， 國際上仍無指南推薦應對哪些患者行CMR成像檢查。
存在以下情況應推薦接受CMR檢查：當臨床表現與影像學/實驗室檢查結果不相符；新發的心力衰竭；心律失常；當風濕病學專家計畫改變治療方案， 尤其是計畫使用生物製劑；即使只有輕微的症狀， 當患者的肌鈣蛋白， BNP或D-二聚體增加時；以及患者正在使用羥氯喹或生物製劑等可能具有心臟毒性的藥物。
其他成像技術與CMR的聯合
CMR具有很廣泛的用途， 可為大部分CVD患者提供診斷資訊。 然而， 超聲心動圖檢查是瓣膜性心臟病的首選， 心臟CT檢查是冠狀動脈和肺動脈栓塞的首選。
已經證實CMR在PHV患者中應用是安全的， 常用於評價伴隨的主動脈病變。 CMR在評價心腔容積和血流方面非常具有優越性， 在評價PHV功能方面亦有價值， 特別是可作為TTE無法明確診斷而又無法行TOE檢查時， CMR具有很好的補充診斷價值。 CMR在評價PHV反流中具有很高的價值， 特別適用於肺動脈瓣置換術後的隨訪。 釓延遲增強CMR常用於各種心肌病患者的心臟纖維化評價。 在PHV患者中，CMR可用於評價瓣膜置換對心肌結構的影響。
臨床應用CMR技術的具體實施
熟悉風濕性疾病和CMR成像的心臟科醫生和RA專業的風濕病醫生之間的良好合作是先決條件。因此，在Onassis心臟中心，我們為風濕病患者建立了專門的門診部。經過長期的風濕病、臨床心臟病和CMR培訓，我們在臨床評估和研究方面的表現非常出色。此外，我們經常組織學習活動，向臨床心臟科醫生和風濕病學醫生講解CMR成像在診斷和協助風濕性疾病決策方面的適應症和益處。
CMR技術的局限性
CMR禁用於配帶有與MRI不相容的設備或金屬夾子和幽閉恐懼症的患者。 然而，所有的冠狀動脈支架，現有的植入瓣膜和配帶與MRI相容的裝置都可以安全地接受CMR檢查。在腎功能不全的患者中，禁止使用順釓劑，因為其具有腎臟纖維化的風險。在這些患者中，我們可以應用非造影增強成像方法，並進行心臟功能和組織特性的評估。此外，CMR在患有嚴重心律失常的患者和/或無法屏住呼吸的患者亦往往受限。
總結
CMR被視為左右心室容積、品質和功能定量評估、心臟組織特徵和胸部血管評估的重要標準，也可用於心肌血流量高空間解析度的定量評估，以及近端冠狀動脈評估。對RA心血管受累進行評估和定量的CMR方案和CMR診斷標準在臨床上具有重要應用價值，值得我們去推廣。
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在PHV患者中，CMR可用於評價瓣膜置換對心肌結構的影響。臨床應用CMR技術的具體實施
熟悉風濕性疾病和CMR成像的心臟科醫生和RA專業的風濕病醫生之間的良好合作是先決條件。因此，在Onassis心臟中心，我們為風濕病患者建立了專門的門診部。經過長期的風濕病、臨床心臟病和CMR培訓，我們在臨床評估和研究方面的表現非常出色。此外，我們經常組織學習活動，向臨床心臟科醫生和風濕病學醫生講解CMR成像在診斷和協助風濕性疾病決策方面的適應症和益處。
CMR技術的局限性
CMR禁用於配帶有與MRI不相容的設備或金屬夾子和幽閉恐懼症的患者。 然而，所有的冠狀動脈支架，現有的植入瓣膜和配帶與MRI相容的裝置都可以安全地接受CMR檢查。在腎功能不全的患者中，禁止使用順釓劑，因為其具有腎臟纖維化的風險。在這些患者中，我們可以應用非造影增強成像方法，並進行心臟功能和組織特性的評估。此外，CMR在患有嚴重心律失常的患者和/或無法屏住呼吸的患者亦往往受限。
總結
CMR被視為左右心室容積、品質和功能定量評估、心臟組織特徵和胸部血管評估的重要標準，也可用於心肌血流量高空間解析度的定量評估，以及近端冠狀動脈評估。對RA心血管受累進行評估和定量的CMR方案和CMR診斷標準在臨床上具有重要應用價值，值得我們去推廣。
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