胡美， 王萍， 解放軍306醫院， 呼吸內科
中國肺癌聯協和分中心， 戰略支援部隊總醫院肺結節診治中心
品牌品質管制辦公室 左天宇 編輯
隨著城鎮化進展， 全球肺癌患者上升， 中國大陸肺癌患者也呈明顯升高趨勢。 早診、早治是肺癌診治的核心， 在普通人群及高危人群中進行肺癌的篩查是肺癌早診治的關鍵。 目前國際以及國內的指南均推薦低劑量肺CT為最有效肺癌篩查方法。 低劑量肺CT的應用使得肺部陰影的檢出率明顯升高， 人們常常在CT報告單上看見“肺結節”的字樣。 那麼什麼是肺結節呢？發現肺結節我們應如何面對呢？筆者就此簡單談一談。
肺結節， 是從影像的角度描述肺部陰影的一個概念。 通常， 把直徑小於3cm的肺部陰影稱為肺部結節。 可單發， 也可在肺內多發。 一般情況不伴有肺不張、縱膈淋巴結腫大及胸腔積液等。 發現肺部結節後不必慌張， 試想人的肺浸泡在空氣中， 猶如人的臉暴露于陽光下， 隨著年齡增長有幾個人臉上是沒有雀斑的呢？肺結節與此類似， 我們只需要冷靜的判斷“肺的雀斑”是良性還是惡性？其實判斷肺部結節良惡性的目的就是為了預防肺癌。
我們篩查到肺部結節後， 首先要進一步判斷結節的大小， 其次是要判斷結節的密度， 是純的均勻的磨玻璃樣密度呢， 還是部分成實質性成分、部分呈磨玻璃樣密度的結節（混合密度）？抑或徹底是實性密度的呢？瞭解了大小和密度以後， 我們還需要觀察其與周圍肺組織的關係、胸膜的關係、肺內血管的關係。
實性結節：1.低風險的單個實性結節2.高風險的單個實性結節3.低風險多個實性結節4.高風險多個實性結節。 並各自按直徑大小分級決定處理路徑如下。
NCCN觀察隨訪的實性結節要更小，
亞實性結節：1.單個純磨玻璃結節2.部分實性磨玻璃樣結節3.多個磨玻璃樣結節。 並各自按直徑是否大於6mm決定處理路徑如下。
NCCN是按照磨玻璃結節是否大於5mm決定處理路徑， 而且與Feishchner最大的區別是隨訪持續的時間較短為3年， 而Feishchner為5年。
那麼，我國對肺結節的管理上海的白春學教授做了很多工作，他認為，小於5mm的結節可以在基層醫院隨訪，大於5mm而小於10mm的可以在有經驗的中國肺癌防治聯盟肺結節診治分中心管理（306醫院肺結節中心是多學科合作診治中心，且隸屬於協和醫院肺結節診治分中心，具備此管理診治能力），大於10mm的肺結節則應儘早診治，包括積極穿刺活檢或切除。北京協和醫院的張力教授、上海的白春學教授等均建議將我國的肺癌高危人群定義為：年齡大於40歲，吸煙大於400年支，或曾吸煙，戒煙少於15年，環境污染，或高危職業暴露史，如暴露於石棉、鈹、鈾、氡等者。合併有慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結核病史。既往有惡性腫瘤病史或家族中有肺癌患者。對這些高危人群應定期進行臨床資訊評估、肺部CT評估、血腫瘤標記物檢測評估、甚至病灶非手術活檢及手術活檢評估。這些評估當中肺部CT評估應是核心，尤其肺部結節大小及形態、密度及與周圍血管、組織的關係，白春學教授團隊的惡性腫瘤預測模型有一定的意義：ex/1+ ex, x= -6.8272+(0.039X年齡)+（0.7917x吸煙史）+（1.3388x癌症史）+（0.1274x直徑）+（1.0407x毛刺征）+（0.7838X位置）其中e為自然對數，年齡為歲，有吸煙史為1，否則為0；有胸腔外癌史大於5年為1 ，否則為0；結節直徑mm，結節邊緣有毛刺為1，否則為0；結節位於上葉為1，否則為0。但是張國楨教授認為從影像學上判斷良惡性對肺部結節尤其是小結節（10mm以下），微小結節(5mm以下）與血管的關係很關鍵，血管穿過的、血管臨近的惡性可能增高。
那麼，指南以及上述的論述是否是絕對的呢？也不儘然，比如大多數指南說4mm以下的磨玻璃影或實性結節不用隨訪，可是在實際工作中本結節中心發現一例3mm的磨玻璃影結節在第2年隨訪時有變化，病理提示浸潤性腺癌，指南上說對於混合結節，實性成分增大提示惡性，但是我們一例患者第5年隨訪中恰恰表現為實性成分縮小，磨玻璃影部分擴大，外科切除病理提示腺癌。
綜合上述，改善生存環境、緩解生活壓力、戒煙、定期體檢、低劑量CT肺部結節篩查、肺部結節的追蹤隨訪是肺癌早診、早治的關鍵。目前肺癌的治療已經從過去的放療、化療、手術增加了分子靶向治療以及單克隆抗體免疫治療。肺癌患者中位生存期從早期化療的8月到1年左右到目前靶向治療36個月，再結合肺結節的篩查及定期追蹤隨訪，相信我國的肺癌的治療將邁向新的臺階。
而Feishchner為5年。那麼，我國對肺結節的管理上海的白春學教授做了很多工作，他認為，小於5mm的結節可以在基層醫院隨訪，大於5mm而小於10mm的可以在有經驗的中國肺癌防治聯盟肺結節診治分中心管理（306醫院肺結節中心是多學科合作診治中心，且隸屬於協和醫院肺結節診治分中心，具備此管理診治能力），大於10mm的肺結節則應儘早診治，包括積極穿刺活檢或切除。北京協和醫院的張力教授、上海的白春學教授等均建議將我國的肺癌高危人群定義為：年齡大於40歲，吸煙大於400年支，或曾吸煙，戒煙少於15年，環境污染，或高危職業暴露史，如暴露於石棉、鈹、鈾、氡等者。合併有慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結核病史。既往有惡性腫瘤病史或家族中有肺癌患者。對這些高危人群應定期進行臨床資訊評估、肺部CT評估、血腫瘤標記物檢測評估、甚至病灶非手術活檢及手術活檢評估。這些評估當中肺部CT評估應是核心，尤其肺部結節大小及形態、密度及與周圍血管、組織的關係，白春學教授團隊的惡性腫瘤預測模型有一定的意義：ex/1+ ex, x= -6.8272+(0.039X年齡)+（0.7917x吸煙史）+（1.3388x癌症史）+（0.1274x直徑）+（1.0407x毛刺征）+（0.7838X位置）其中e為自然對數，年齡為歲，有吸煙史為1，否則為0；有胸腔外癌史大於5年為1 ，否則為0；結節直徑mm，結節邊緣有毛刺為1，否則為0；結節位於上葉為1，否則為0。但是張國楨教授認為從影像學上判斷良惡性對肺部結節尤其是小結節（10mm以下），微小結節(5mm以下）與血管的關係很關鍵，血管穿過的、血管臨近的惡性可能增高。
那麼，指南以及上述的論述是否是絕對的呢？也不儘然，比如大多數指南說4mm以下的磨玻璃影或實性結節不用隨訪，可是在實際工作中本結節中心發現一例3mm的磨玻璃影結節在第2年隨訪時有變化，病理提示浸潤性腺癌，指南上說對於混合結節，實性成分增大提示惡性，但是我們一例患者第5年隨訪中恰恰表現為實性成分縮小，磨玻璃影部分擴大，外科切除病理提示腺癌。
綜合上述，改善生存環境、緩解生活壓力、戒煙、定期體檢、低劑量CT肺部結節篩查、肺部結節的追蹤隨訪是肺癌早診、早治的關鍵。目前肺癌的治療已經從過去的放療、化療、手術增加了分子靶向治療以及單克隆抗體免疫治療。肺癌患者中位生存期從早期化療的8月到1年左右到目前靶向治療36個月，再結合肺結節的篩查及定期追蹤隨訪，相信我國的肺癌的治療將邁向新的臺階。